Tel: 011/26.26.78
Telefoonlijn bezet? Mail ons op
info@alldent.be
Welkom
Team
Behandelingen
Preventieve tandheelkunde
Conserverende tandheelkunde
Esthetische tandheelkunde
Restauratieve tandheelkunde
Endodontie
Bleachen
Tandenknarsen en klemmen
Tandvleesbehandeling
Implantologie
Wachtdienst
Nuttige info
Contact
Registeren als nieuwe patiënt voor de wachtlijst
Bent u doorverwezen voor extractie, wortelkanaalbehandeling of implantaten?
Bel ons op
011/26.26.78
U mag op bestaande patiënt duwen.
Vermeld bij telefonisch contact duidelijk dat het over een doorverwijzing gaat.
Naam + Voornaam*
Geboortedatum*
Adres*
Postcode*
Telefoon Nummer*
INSZ Nummer*
E-mailadres*
Is al iemand van het gezin patiënt? Zo ja, graag naam en voornaam:
Waar bent u naar opzoek? (verplicht)
Ik zoek een vaste tandarts om mijn tanden jaarlijks te laten nakijken.
Ik wens een afspraak vanaf
Zo snel mogelijk
Vanaf ...
Ik heb dringende tandheelkundige zorgen nodig.
Verduidelijking over de klachten*
Communicatie (verplicht)
Mijn moedertaal is Nederlands.
Ik kan mij behelpen in het:
Nederlands
Engels
Frans
Ik heb hulp nodig met de communicatie.
Mijn beschikbaarheden (verplicht)
Ik kan mij gemakkelijk vrijmaken.
Ik kan door de dag.
Ik kan in de ochtend.
Ik kan enkel buiten de schooluren.
Ik kan enkel in de avond.
Mijn vrije dag is op
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Tevredenheid over uw gebit
Hoe tevreden bent u over uw gebit?
(1 = heel ontevreden, 10 = super tevreden)
1
10
5
Toelichting
REGISTREREN
