Tel: 011/26.26.78

Telefoonlijn bezet? Mail ons op info@alldent.be

Welkom
Team
Behandelingen
Preventieve tandheelkunde Conserverende tandheelkunde Esthetische tandheelkunde Restauratieve tandheelkunde Endodontie Bleachen Tandenknarsen en klemmen Tandvleesbehandeling Implantologie
Wachtdienst
Nuttige info

Contact

Registeren als nieuwe patiënt voor de wachtlijst

Bent u doorverwezen voor extractie, wortelkanaalbehandeling of implantaten?

Bel ons op 011/26.26.78
U mag op bestaande patiënt duwen.
Vermeld bij telefonisch contact duidelijk dat het over een doorverwijzing gaat.

Naam + Voornaam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Telefoon Nummer*

INSZ Nummer*

E-mailadres*

Is al iemand van het gezin patiënt? Zo ja, graag naam en voornaam:

Waar bent u naar opzoek? (verplicht)

Ik zoek een vaste tandarts om mijn tanden jaarlijks te laten nakijken.

Ik wens een afspraak vanaf

Zo snel mogelijk

Vanaf ...

Ik heb dringende tandheelkundige zorgen nodig.

Verduidelijking over de klachten*

Communicatie (verplicht)

Mijn moedertaal is Nederlands.

Ik kan mij behelpen in het:

Nederlands

Engels

Frans

Ik heb hulp nodig met de communicatie.

Mijn beschikbaarheden (verplicht)

Ik kan mij gemakkelijk vrijmaken.

Ik kan door de dag.

Ik kan in de ochtend.

Ik kan enkel buiten de schooluren.

Ik kan enkel in de avond.

Mijn vrije dag is op

Tevredenheid over uw gebit

Om uw inschrijving op de wachtlijst af te ronden dient u uw gebit zelf te scoren d.m.v. onderstaande vragenlijst.

Algemene tevredenheid
Hoe tevreden bent u over uw gebit in het algemeen? (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden)

0 10 5

Waarom?

Stand van uw tanden
Hoe tevreden bent u over de stand van uw tanden? (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden)

0 10 5

Kleur van uw tanden
Hoe tevreden bent u over de kleur van uw tanden? (0 = zeer ontevreden, 10 = zeer tevreden)

0 10 5

Heeft u momenteel pijn?

Nee

Verduidelijking over de pijn Hoelang zijn deze klachten al aanwezig?

Wensen of verbeterpunten
Zou u iets willen veranderen aan uw gebit?

Neen, ik ben over het algemeen tevreden.

Ja, ik heb enkele verbeterpunten.

Wat zou u graag willen verbeteren?

Beschouwt u uw gebit als gezond, met in het verleden weinig tandheelkundige behandelingen, en volstond er meestal een jaarlijkse controle?

Nee

Diestersteenweg 226 | 3510 Kermt-Hasselt | 011 26 26 78 | info@alldent.be