All Dent Tandartspraktijk Hasselt

Naam + Voornaam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Telefoon Nummer*

INSZ Nummer*

Is al iemand van het gezin patiënt? Zo ja, graag naam en voornaam:

Ik zoek een vaste tandarts om mijn tanden jaarlijks te laten nakijken.

Ik wens een afspraak vanaf

Zo snel mogelijk

Vanaf ...

Ik heb dringende tandheelkundige zorgen nodig.

Verduidelijking over de klachten*

Mijn moedertaal is Nederlands.

Ik kan mij behelpen in het:

Nederlands

Engels

Frans

Ik heb hulp nodig met de communicatie.

Ik kan mij gemakkelijk vrijmaken.

Ik kan door de dag.

Ik kan in de ochtend.

Ik kan enkel buiten de schooluren.

Ik kan enkel in de avond.

Mijn vrije dag is op

Registeren als nieuwe patiënt voor de wachtlijst